جراحی تمپانوماستوئیدکتومی چیست؟
عمل تمپانوماستوئیدکتومی یا تمپانوپلاستی ماستوئیدکتومی یکی از جراحی های گوش میانی است که در مراحل آخر و غیر قابل کنترل عفونت گسترده گوش انجام می شود. گوش میانی فضای بین مجرای گوش و گوش داخلی است که از پرده گوش تا دیواره لابیرنت حلزونی کشیده می شود. گوش میانی انسان شامل پرده گوش، استخوانچه های چکشی، سندانی و رکابی و همینطور ورودی لوله استاش است. تمپانوماستوئیدکتومی یک جراحی ترکیبی شامل دو عمل جراحی تمپانوپلاستی برای ترمیم پرده گوش و ماستوئیدکتومی برای بریدن قسمت های آلوده استخوان ماستوئید است. در عفونت های شدید و مکرر گوش که حالت مزمن گرفته و با دارو درمانی و درمان های مکمل برطرف نمی شود باید از روش های تهاجمی مانند جراحی تمپانوماستوئیدکتومی کمک گرفت. معمولا عفونت پیشرفته می تواند به پرده گوش، ساختارهای گوش میانی مانند استخوانچه ها و همینطور استخوان گوش یا ماستوئید آسیب وارد کند. هدف این جراحی از بین بردن و خارج کردن این عفونت ها و بازسازی ساختارهای آسیب دیده است. البته عفونت گسترده تنها دلیل عمل تمپانوپلاستی ماستوئیدکتومی نیست. بلکه ضایعات فضاگیر و پیشرفته گوش میانی مانند کلستئاتوما نیز در صورت رشد زیاد می تواند آسیب به اطراف خود وارد کند که در این صورت می توان از این عمل برای برطرف کردن و برداشتن ضایعه و از بین بردن آثار آن استفاده کرد.
آدرس: میدان ونک، ابتدای حقانی، نرسیده به چهارراه جهان کودک، ساختمان پزشکان 38، طبقه اول واحد 104 مرکز شنوایی حس دوم
نوبت دهی حضوری و آنلاین:
02188871085 02188871589
09120245946 09129358402
نظر یا سوال داری؟ اینجا کلیک کن و برو پایین همین صفحه سوالتو بپرس
تمپانوماستوئیدکتومی چگونه انجام می شود؟
همانطور که گفته شد عمل تمپانوماستوئیدکتومی روند تهاجمی دارد و باید برای انجام آن دسترسی کامل به فضای گوش میانی ایجاد شود. برای شروع پس از بیهوشی کامل بیمار، در قسمت پشت لاله گوش برشی طولی به اندازه 2 تا 3 سانتی متر ایجاد شده و گوش بالا زده می شود. فضای داخلی گوش میانی در این حالت در دسترس جراح قرار می گیرد. با توجه به هدف جراحی روند تخلیه بافت های آلوده عفونی یا تومور و ضایعه فضا گیر آغاز می شود. برخی از عفونت ها و تومورها ممکن است استخوان گوش یا ماستوئید را درگیر کنند که جراح در این حالت با بریدن استخوان با کمک دریل و کاتر، قسمت های آلوده را جدا می کند. همینطور تومور نیز با کمک روش های جراحی جدا شده و خارج می شود. ممکن است عفونت یا تومور به زنجیره استخوانی گوش میانی آسیب زده باشد که در این صورت باید به بازسازی زنجیره هم اقدام کرد. معمولا عفونت های شدید باعث پارگی پرده گوش شده و همینطور از ترمیم خود به خودی آن جلوگیری می کند. اگر پرده سالم باشد در حین برش و جراحی ممکن است آسیب ببیند و به همین دلیل باید در انتهای عمل به ترمیم آن اقدام کرد. ترمیم پرده گوش معمولا با بافت فاسیای عضلات گوش انجام شده که به آن بافت پیوندی گفته می شود. پس از اتمام جراحی برش پشت گوش بسته شده و بخیه می خورد. برای بهبود سریع تر در فضای گوش میانی از پانسمان مخصوص به نام ژلوفوم استفاده می شود. به طور کلی مراحل انجام عمل تمپانوماستوئیدکتومی به ترتیب برداشتن بافت اضافی یا تومور، از بین بردن بافت استخوانی آلوده، ترمیم سایر بافت های آسیب دیده یا زنجیره و ترمیم پارگی پرده گوش است.
دلایل انجام جراحی تمپانوماستوئیدکتومی
دلایل انجام تمپانوماستوئیدکتومی در درجه اول این است که عفونت گوش میانی گستردگی شدید داشته و به درمان های مرسوم با آنتی بیوتیک جواب نمی دهد. در این حالت مایعات عفونی ممکن است به پرده گوش، زنجیره استخوانچه های گوش میانی، دیواره خارجی گوش داخلی و حتی دیواره های پوشاننده مغز یا مننژ نفوذ کنند که در این حالت به تخلیه سریع و موثر این عفونت ها نیاز است و راه حل آن هم جراحی تمپانوماستوئیدکتومی گوش میانی است. وجود تومورها و ضایعاتی که رشد سریع داشته و باعث فشار آمدن به عصب های شنوایی و همینطور آسیب به ساختارهای داخلی گوش شده اند هم نیاز به انجام این عمل را دو چندان می کند. اگر تومور یا ضایعه مانند کلستئاتوما رشد آهسته و بی خطر داشته باشد معمولا به درمان های دارویی و رادیو بسنده می شود اما در صورت رشد بیش از حد سریع باید برای جراحی اقدام کرد.
عوارض تمپانوماستوئیدکتومی
عوارض عمل تمپانوماستوئیدکتومی مانند هر جراحی تهاجمی دیگری قابل انتظار است. توجه داشته باشید که این عمل در مواردی انجام می شود که سایر درمان ها جواب نداده و به نوعی عوارض آن را باید پذیرفت. البته در صورت مراجعه به بهترین جراح گوش و تمپانوماستوئیدکتومی می توان حداقل عوارض و بهترین نتیجه را انتظار داشت. از عوارض عمل تمپانوپلاستی ماستوئیدکتومی باید موارد زیر را نام برد.
- حساسیت بدن به بیهوشی
- آسیب به اعصاب شنوایی تعادلی و عصب صورتی
- عفونت پس از عمل
- سرگیجه
- خونریزی گوش
- از دست دادن یا افت شنوایی
- نیاز به عمل مجدد یا ترمیمی
- اختلال در عملکرد غدد بزاقی و پاروتید و از بین رفتن یا کاهش حس چشایی
- وزوز و صدای آزاردهنده گوش
اقدامات قبل از تمپانوماستوئیدکتومی
اقدامات قبل از جراحی تمپانوماستوئیدکتومی توسط جراح در جلسه مشاوره به فرد گفته شده و می تواند نتیجه بسیار مهمی در روند موفق جراحی داشته باشد. دقت داشته باشید که انجام دقیق این اقدامات و مراقبت ها از اصلی ترین نقش های فرد در روند عمل خود است. اقدامات قبل از جراحی تمپانوپلاستی ماستوئیدکتومی به شرح زیر است.
- داروهای مصرفی به اطلاع جراح رسیده و در صورت نیاز مصرف آن ها قطع یا تعدیل شود.
- سابقه هر گونه بیماری و جراحی در گذشته باید به جراح اطلاع داده شود.
- مصرف سیگار و مشروبات الکلی برای حداقل یک ماه قبل از عمل ممنوع است.
- انجام تصویربرداری های سر و گردن و تست های ادیومتری و خون ضروری است و نتایج آن باید به اطلاع جراح برسد.
- مصرف داروهای رقیق کننده خون مانند آسپیرین ممنوع است.
- شب قبل از عمل دوش و شیو کردن موهای پشت سر نیاز است.
- وجود و هماهنگی یک نفر همراه در روز عمل ضروری است.
- شرایط منزل برای طی کردن دوره بهبودی بعد از عمل باید فراهم شود.
- بیمار باید در روز انجام عمل ناشتا بوده و از 12 ساعت قبل از آن چیزی نخورد. مصرف آب هم از چهار ساعت قبل عمل ممنوع است.
- هر گونه حساسیت داروی و غذایی باید قبل از عمل اطلاع داده شود.
- در صورت بروز سرماخوردگی یا آلرژی فصلی باید قبل از عمل به جراح تمپانوماستوئیدکتومی اطلاع داده شود.
مراقبت های بعد از تمپانوماستوئیدکتومی
مراقبت های بعد از عمل تمپانوماستوئیدکتومی نیز از دیگر بخش هایی است که روند بهبودی و دوره نقاهت بدون مشکل و با موفقیت را برای فرد تضمین می کند.معمولا دستورالعمل های مراقبتی بعد از عمل توسط پزشک با کادر درمان به فرد یا همراه وی گفته می شود و باید نهایت تلاش را در انجام این دستورات به کار گرفت. مراقبت های بعد از تمپانوماستوئیدکتومی به شرح زیر است.
- مصرف داروهای تجویز شده توسط جراح باید به دقت و سر ساعت انجام شود. داروها شامل آنتی بیوتیک برای جلوگیری از عفونت مجدد، داروهای مسکن و داروهای ضد لخته خون است.
- فین کردن و اعمال فشار به بینی و گوش ممنوع است.
- عطسه باید با دهان باز انجام شود.
- از رسیدن هر گونه آب به گوش و داخل آن باید خودداری شود.
- هنمگام استحمام لازم است از قالب ضدآب گوش یا یک پنبه آغشته به وازلین استفاده کرد.
- شنا کردن ممنوع است.
- مصرف غذاهای چرب و پر نمک ممنوع است.
- ویزیت مجدد در فواصل زمانی منظم توسط پزشک برای بررسی روند بهبودی ضروری است.
- مراجعه سر موقع برای برداشتن پانسمان گوش و همینطور کشیدن بخیه ها ضروری است.
- مصرف سیگار و مشروبات الکلی برای حداقل یک ماه بعد از عمل ممنوع است.
کاندیدای مناسب عمل تمپانوماستوئیدکتومی
کاندید مناسب برای عمل ماستوئیدکتومی تمپانوپلاستی باید توسط پزشک مشخص شود. اما معمولا افراد مناسب برای این عمل باید شرایط زیر را داشته باشند.
- دارودرمانی برای عفونت های مکرر گوش میانی برای آن ها پاسخگو نبوده است.
- وجود ضایعات و تومور که رشد سریع داشته و فضا گیر است.
- سلامت عمومی مناسب
- عدم حساسیت به داروی بیهوشی
- سن بین 20 تا 60 سال
- عدم سابقه بیماری های مزمن مانند دیابت و فشار خون
- عدم سابقه ضعف سیستم ایمنی
آیا نتیجه تمپانوماستوئیدکتومی دائمی است؟
عمل تمپانوماستوئیدکتومی به عنوان راه حل قطعی و نهایی برای درمان عفونت و ضایعات گوش انجام می شود. در واقع در شرایط اورژانسی که راه حل دیگری برای جلوگیری از پیشرفت وضعیت وجود ندارد این جراحی در دستور کار قرار می گیرد. اما باید دقت داشت که امکان بازگشت عفونت بعد از عمل و همینطور رشد مجدد تومور وجود دارد و این عوامل به ژنتیک شخص و شرایط وی بستگی دارد. برای جلوگیری از بازگشت عفونت باید علت ایجاد عفونت گوش میانی بررسی و برطرف شود. همینطور برای جلوگیری از بازگشت مجدد تومور و ضایعه باید درمان های تکمیلی مانند رادیوتراپی در دستور کار قرار گیرد که تصمیم گیری در این رابطه بر عهده جراح و پزشک معالج است.
آیا عمل تمپانوماستوئیدکتومی می تواند باعث بهبود شنوایی شود؟
وجود مایعات عفونی در گوش میانی و همینطور تومور که به زنجیره استخوانچه ای فشار وارد کرده است باعث افت انتقالی تا حداکثر 60 دسی بل می شود. همینطور پارگی پرده گوش هم می تواند این افت شنوایی را تشدید کند. مشکلات گوش میانی مانع از انتقال کامل و درست امواج به گوش داخلی شده و در نتیجه شدت صدای رسیده به مغز کمتر می شود که خود را به شکل کم شنوایی نشان می دهد. مسلما در این حالت با عمل جراحی پرده گوش ترمیم شده، فضای گوش میانی از مایعات چسبنده و عفونی خالی می شود، استخوان ماستوئید از بافت آلوده عاری و زنجیره استخوانی نیز در صورت نیاز بازسازی می شود. با گذشت 4 تا 8 هفته بعد از عمل تمپانوماستوئیدکتومی شنوایی به آرامی به وضعیت نرمال و نزدیک به آن باز می گردد.
تمپانوماستوئیدکتومی با بازسازی زنجیره استخوانچه ای
عمل تمپانوماستوئیدکتومی با بازسازی زنجیره استخوانچه ای زمانی صورت می گیرد که وجود عفونت یا تومور باعث آسیب به زنجیره استخوانچه ای و استخوان های چکشی، سندانی و رکابی شده باشد. همینطور ممکن است این زنجیره در اثر عوامل ذکر شده دچار گسستگی شده باشد. در این حالت طی جراحی اتصال استخوانچه ها با هم برقرار شده و وضعیت استخوان رکابی در ورودی لابیرنت شنوایی نیز بررسی و اصلاح می شود. همینطور ممکن است از پروتز استخوانچه یا ترمیم فیستول نیز به این منظور استفاده شود.
تمپانوماستوئیدکتومی با پیوند غضروف
منظور از عمل تمپانوماستوئیدکتومی با پیوند غضروف استفاده از بافت غضروفی نازک برای ترمیم پرده گوش در حین عمل است. معمولا برای ترمیم پارگی پرده از بافت فاسیای عضلانی گوش که بسیار نازک است یا پوست دیواره مجرای گوش استفاده می شود. در برخی موارد می توان از غضروف تراگال یا غضروف نازک قسمت تراگوس گوش به این منظور استفاده کرد. بافت پیوندی مورد استفاده در عمل تمپانوپلاستی به مقدار پارگی و شرایط فرد همینطور تصمیم جراح بستگی دارد.
آیا تمپانوماستوئیدکتومی می تواند باعث ناشنوایی شود؟
احتمال بدتر شدن شنوایی به دنبال جراحی تمپانوماستوئیدکتومی کمتر از یک درصد است و احتمال ناشنوایی به دنبال این جراحی از این هم کمتر است. دقت داشته باشید که عمل تمپانوماستوئیدکتومی در گوش میانی انجام شده و روند آن به نفع بهبود شنوایی است و نه بدتر شدن آن. افت شنوایی بیشتر تنها در مواردی ممکن است رخ دهد که تومور بزرگی در حین جراحی توسط جراح با دقت و تجربه ناکافی خارج شود و به ساختارهای اطراف و یا گوش داخلی در حین عمل آسیب وارد شود. همینطور ممکن است عفونت به قدری گسترده شده باشد که که به لابیرنت شنوایی نیز نفوذ کند و باعث کاهش بیشتر شنوایی شود. به غیر از این موارد امکان ناشنوایی به دنبال عمل تمپانوماستوئیدکتومی به تنهایی وجود ندارد.
آیا بعد از عمل تمپانوماستوئیدکتومی باید از سمعک استفاده کرد؟
استفاده از سمعک پس از عمل تمپانوماستوئیدکتومی به تنهایی نیاز نیست. مشکلاتی که گوش میانی را درگیر کرده اند با کمک این عمل برطرف شده و در این صورت افت شنوایی ایجاد شده در بیش از 80 درصد موارد به حال نرمال یا نزدیک به آن بر می گردد. اگر فرد سابق بر این مشکلات کم شنوایی حسی عصبی داشته باشد نیاز است که بعد از عمل از سمعک استفاده کند زیرا عمل تمپانوماستوئیدکتومی تاثیری بر کم شنوایی حسی عصبی که مربوط به گوش داخلی است، ندارد.
هزینه عمل تمپانوماستوئیدکتومی
هزینه عمل تمپانوماستوئیدکتومی به موارد زیادی بستگی دارد. همانطور که گفته شد دلایل انجام این عمل متفاوت است و مسئله مهم در هزینه قیمت تمپانوپلاستی ماستوئیدکتومی این است که چه مشکلاتی در حین جراحی باید برطرف شده و عمل چقدر زمان بر و انرژی بر است. مهارت و تجربه جراح و مدرک تحصیلی وی از دیگر فاکتورهای تعیین کننده هزینه است. بیمارستان محل جراحی و خصوصی و دولتی بودن آن مسئله دیگری است که هنگام در نظر گرفتن رقم نهایی به آن توجه می شود. همینطور هزینه آزمایشات و تصویربرداری های قبل از عمل هم باید در این بین لحاظ شود. بهترین راه برای آگاهی از قیمت عمل هزینه عمل تمپانوماستوئیدکتومی در تهران، مراجعه به جراح اتولوژیست یا گوش و حلق و بینی و انجام معاینات اولیه است.
تست های لازم قبل از عمل تمپانوماستوئیدکتومی
تست های لازم قبل از عمل تمپانوماستوئیدکتومی به دو دسته ارزیابی های ادیولوژیک و تصویربرداری های اکس ری تقسیم می شود. ارزیایی های شنوایی شامل آزمون های ادیومتری برای بررسی مقدار افت شنوایی و وزوز گوش، تمپانومتری برای بررسی وضعیت گوش میانی و پرده گوش (در صورت سالم بودن) و همینطور بررسی ظاهری با اتوسکوپ است. ارزیابی های تصویربرداری که برای بررسی وضعیت ضایعه یا تومور صورت می گیرد از سی تی اسکن و همینطور روش MRI استفاده می کند. مجموعه نتایج این آزمون ها و معاینه حضوری توسط جراح گوش و حلق و بینی با اتولوژیست می تواند کاندیداتوری فرد برای عمل تمپانوماستوئیدکتومی را شمخص کند.
آیا تمپانوماستوئیدکتومی عفونت گوش را کاملا برطرف می کند؟
طی عمل تمپانوماستوئیدکتومی عفونت و مایعات عفونی و همینطور بافت های استخوانی آلوده برداشته شده و فضا از عفونت پاک می شود. با این حال نمی توان به طور فیزیکی برای برداشتن عفونت کامل اقدام کرد و بعد از عمل مصرف منظم آنتی بیوتیک های تجویز شده توسط پزشک برای مدت زمان خاص و همینطور بررسی مجدد برای جلوگیری از عود عفونت الزامی است. دلیل ایجاد عفونت مانند آلرژی، ضعف سیستم ایمنی و اختلالات شیپور استاش باید برای جلوگیری از بازگشت عفونت گوش میانی انجام شود.
آدرس: میدان ونک، ابتدای حقانی، نرسیده به چهارراه جهان کودک، ساختمان پزشکان 38، طبقه اول واحد 104 مرکز شنوایی حس دوم
نوبت دهی حضوری و آنلاین:
02188871085 02188871589
09120245946 09129358402
نظر یا سوال داری؟ اینجا کلیک کن و برو پایین همین صفحه سوالتو بپرس
آیا تمپانوماستوئیدکتومی برای هر دو گوش همزمان انجام می شود؟
عمل تمپانوماستوئیدکتومی عملی پیچیده و تهاجمی است که نیاز به دوره بهبودی برای برطرف شدن کامل مشکل دارد. معمولا تومور و ضایعات فضاگیر به شکل یک گوشی ایجاد می شود و عمل هم روی یک گوش صورت می گیرد. مگر در مواردی که عفونت شدید و به صورت دو گوشی گسترش پیدا کرده باشد که در این حالت باید شدت عمل مشخص شده و برای جراحی اقدام شود. معمولا امکان عمل کردن دو گوش به صورت همزمان وجود ندارد و فرد باید با گذشت مدتی از جراحی یک گوش برای بعدی نیز آماده شود. در نهایت تصمیم گیری در این مورد بر عهده جراح است و به طور مستقم به شرایط فرد و اورژانسی بودن آن بستگی دارد.
بهترین دکتر عمل تمپانوماستوئیدکتومی در تهران
بهترین دکتر عمل تمپانوماستوئیدکتومی در تهران فردی است که سابقه طولانی و موفق در این جراحی و سایر عمل های گوش و قاعده جمجمه داشته باشد. معمولا جراحان اتولوژیست که فوق تخصص گوش هستند از مهارت بیشتری برای این عمل برخوردارند. جراحان گوش و حلق و بینی و قاعده جمجمه هم از بهترین پزشکان برای عمل تمپانوماستوئیدکتومی در تهران به شمار می روند. پیشنهاد می شود برای این عمل و انجام تست های اولیه آن به بهترین و ماهر ترین پزشک که عمل خود را در بیمارستان کاملا مجهز و با هزینه مناسب انجام می دهد، رجوع کنید.
عمل تمپانوماستوئیدکتومی چقدر احتمال موفقیت دارد؟
هدف اصلی عمل تمپانوماستوئیدکتومی کاهش میزان عفونت و کمک به رفع آن، بهبود شنوایی و جبران آن و همینطور کاهش خطر رشد تومور یا ضایعه است و موفقیت عمل با بررسی رسیدن به این اهداف با کمترین عارضه جانبی انجام می شود. است. میزان موفقیت جراحی تمپانوپلاستی ماستوئیدکتومی بین 75 تا 98 درصد گزارش شده است. در مطالعات انجام شده میزان موفقیت به طور میانگین 65٪ است که به طور مستقیم به شرایط فرد و مهارت جراح وابسته است.
عمل تمپانوماستوئیدکتومی با بیهوشی کامل انجام می شود؟
بله عمل تمپانوماستوئیدکتومی با بیهوشی کامل انجام می شود و به همین دلیل افرادی که به داروهای بیهوشی حساسیت دارند قبل از عمل باید به اطلاع جراح برسانند تا در صورت امکان از روش های جایگزین برای آن ها استفاده شود.
آیا تمپانوماستوئیدکتومی درد دارد؟
عمل تمپانوماستوئیدکتومی به دلیل روند تهاجمی خود با مقداری درد همراه است. البته درد بعد از عمل با دردی که بیمار در اثر عفونت و تومور تجربه می کند بسیار کمتر است و برای کنترل آن بعد از عمل از مسکن های ساده استفاده می شود.
آیا جراحی تمپانوماستوئیدکتومی به عمل مجدد نیاز دارد؟
گاهی اوقات ممکن است اهداف جراحی در نوبت اول حاصل نشود، مشکلی در روند جراحی ایجاد شده یا مهارت پایین جراح باعث آسیب رسیدن به ساختارهای داخلی گوش و اطراف آن شده باشد. همینطور ممکن است عفونت یا تومور مجددا بازگشته و نیاز به عمل تمپانوماستوئیدکتومی مجدد داشته باشد که در این حالت باید بررسی کرد آیا انجام عمل ضروری و در این صورت ممکن است یا باید از راههای دیگر کمک گرفت.
آسیب به عصب صورتی در حین تمپانوماستوئیدکتومی
همانطور که گفته شد عصب صورتی یا فاسیال از مجرای گوش داخلی که در نزدیکی استخوان ماستوئید و گوش میانی است می گذرد. ضایعات گوش میانی که در جراحی تمپانوماستوئیدکتومی مورد هدف قرار می گیرند ممکن است این عصب را نیز درگیر کرده و تظاهراتی بیرونی مانند ضعف اعصاب صوتی و فلج آن یا افتادگی اجزای مختلف چهره به دنبال داشته باشد. هیمنطور ممکن است آسیب به عصب صورتی در حین عمل و برداشتن ضایعات ایجاد شود که باید جراح نهایت دقت را در حین عمل برای جلوگیری از این معضل به کار بندد.
تفاوت تمپانوماستوئیدکتومی با تمپانوپلاستی
عمل تمپانوماستوئیدکتومی بسیار گسترده تر از تمپانوپلاستی معمولی است. تمپانوپلاستی به معنای ترمیم پرده گوش و بازسازی آن با روش های مختلف مانند گرافت غضروفی و بافت پیوندی است. اما جراحی تمپانوماستوئیدکتومی علاوه بر ترمیم پرده باعث برداشته شدن بافت و ضایعات اضافی و همینطور بازسازی استوانچه ها نیز می شود.
تفاوت تمپانوماستوئیدکتومی با ماستوئیدکتومی
عمل ماستوئیدکتومی به تنهایی استخوان گوش یا ماستوئید را مورد هدف قرار داده و بافت های عفونی و آلوده و هیمنطور تومور و ضایعات را ار آن جدا می کند اما عمل تمپانوماستوئیدکتومی علاوه بر استخوان ماستوئید مایعات عفونی فضای گوش میانی را خارج کرده، زنجیره استخوانی را بازسازی و پرده گوش را نیز ترمیم می کند.
عمل تمپانوماستوئیدکتومی چقدر طول می کشد؟
مدت زمان عمل تمپانوماستوئیدکتومی گوش بستگی به شرایط بیمار دارد، اما یک عمل جراحی معمولی بین یک تا سه ساعت طول می‌کشد.